보수교육 신청서

□ 단체   □ 개인

장기요양기관명

장기요양기관기호

소 재 지

시설장 성명

요양보호사

자격번호

신청인 성명

주민등록번호

※개인 신청시에만 작성

전화번호

교육신청 날짜

/ 인원

위와 같이 보수교육을 신청합니다.

2024년        월        일

▸제공해 주신 개인정보는 “개인정보보호법”제15조(개인정보의 수집･이용)와 제17조(개인정보의제공)에 의거하여 교육 운영 관련(교육생확인)으로만 사용하고, “개인정보보호법” 제21조(개인정보의 파기)와 “공공기록물관리에 관한 법률 시행령” 제26조(보존기간)에 따라 적절하게 관리 및 파기하겠습니다.

▸본 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 보수교육 수강이 불가능 할 수 있습니다.

위 개인정보 제공에 □ 동의함  □ 동의하지 않음

신청인                    (서명 또는 인)

대전광역시장기요양요원지원센터 귀중

첨부서류

- 보수교육 신청자 명단 1부(단체 신청에 한함)

- 개인정보 수집･이용･제공 동의서

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

◆ 교육비 입금계좌: KEB하나은행 622-910186-44305, 대전광역시장기요양요원지원센터 ◆

요양보호사 보수교육 신청자 명단
번호	이름	주민등록번호	전화번호	요양보호사 자격번호	신청일	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

대전광역시장기요양요원지원센터

■ 참고 3	개인정보 수집･이용･제공 동의서

요양보호사 보수교육 실시를 위한

개인정보 수집･이용･제공 동의서

본 교육기관은 요양보호사 보수교육과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집･이용 내역

① 수집하려는 개인정보의 항목 : 교육생 성명, 주민등록번호, 휴대폰 번호, 자격번호

② 요양보호사 보수교육의 실시

③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 3년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 원활한 요양보호사 보수교육에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집, 이용하는데 동의하십니까?

동의함□  동의안함□

2. 고유 식별 정보 수집･이용 내역(고유 식별 정보 포함 시)

① 고유 식별 정보의 수집･이용 목적:  요양보호사 보수교육의 실시 및 결과 관리

② 수집하려는 고유 식별 정보의 항목:  주민등록번호 또는 외국인등록번호

③ 고유 식별정보의 보유 및 이용 기간: 3년

④ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 요양보호사 보수교육 실시 및 자격유지에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유 식별 정보를 수집, 이용하는데 동의하십니까?

동의함□  동의안함□

3. 개인정보 제3자 제공 내역

① 개인정보를 제공받는 자 : 국민건강보험공단, 보건복지부, 시･도지사 및 시･군･구청장

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 보수교육 결과의 관리

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 자격번호

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 3년

⑤ 귀하는 요양보호사 보수교육 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 요양보호사 보수교육 실시 및 자격유지에 제한을 받을 수 있습니다.

동의함□  동의안함□

년     월     일

본인 성명                (서명 또는 인)

대전광역시장기요양요원지원센터 귀중